Суміші на основі пептидів у хворих з патологією шлунково-кишкового тракту: сучасні позиції
За останні 20 років поширеність хвороб травного тракту значно зросла. У структурі хвороб дитячого населення переважають хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ) [1, 5-7].
Принципово важливим моментом в комплексі загальної терапії пацієнтів із зазначеною патологією є своєчасне призначення патогенетично обгрунтованого харчування [2, 3, 7]. До найбільш поширених захворювань травної системи, при яких використовується лікувальне харчування, відносяться виразкова хвороба шлунка, 12-палої кишки, хронічний панкреатит і т. Д. Часто протягом цих та інших захворювань супроводжується формуванням синдрому мальабсорбції і розвитком мальдігезіі.
На сьогоднішній день встановлено, що для збереження нормальної функції слизової оболонки різних відділів кишечника, екзокринної функції підшлункової залози та інших залоз травного тракту необхідне надходження поживних субстратів в просвіт шлунково-кишкового тракту. Нутрієнти, що надходять ентеральним шляхом, створюють умови для росту і регенерації епітелію, нормалізують, а в ряді випадків відновлюють функціональну активність кишечника, сприяють нормалізації вироблення ентеральних гормонів [4, 5].
Існує цілий ряд клінічних ситуацій (синдром короткої кишки, порушення нормальних взаємин процесів всмоктування і секреції води та електролітів, зміни, гастрити з секреторною недостатністю, виражені зміни функцій печінки, підшлункової залози, гіпокінезії жовчного міхура, панкреатит і т. Д.), Коли застосування традиційного лікувального харчування не завжди успішно [2, 7].
Перевагами спеціалізованого харчування перед традиційною дієтотерапією є:
точне знання хімічного складу і поживної цінності;
зміст усіх необхідних для організму речовин в збалансованих співвідношеннях;
наявність у складі цих сумішей білків з високою біологічною цінністю (повним набором амінокислот в оптимальних кількостях);
відсутність холестерину, лактози, сахарози, глютену розширює можливості використання такого харчування у різних категорій пацієнтів з порушеною функцією шлунково-кишкового тракту.
Серед чималої різноманітності продуктів для ентерального і перорального застосування особливу увагу зачіпають продукти з помірно або повністю гідролізованим білком (полуелементние дієти). Пептидні суміші краще всмоктуються і засвоюються організмом, ніж харчування на основі цільних білків або вільних амінокислот [11-13].
Тому полуелементние дієти рекомендовані для клінічного застосування у більшості пацієнтів з порушеною функцією шлунково-кишкового тракту.
Існують три форми білка, в яких він може бути присутнім в сумішах для ентерального харчування:
Інтактний або цілісний білок - казеїн, сироватковий, соєвий, яєчний, молочний.
Пептиди - представляють собою гідролізований білок. До складу пептидів входить від 2 до 99 амінокислот.
Вільні амінокислоти.
Згідно з сучасними науковими уявленнями, форма білка, що надходить з їжею в організм людини, що страждає хворобами органів травлення, може мати особливе значення для всмоктування і засвоєння цієї поживної речовини і вплинути на загальний стан системи травлення хворого [11, 15, 17]. На думку більшості дослідників, для хворих з порушеннями травлення і всмоктування в якості джерела білка краща дієта на основі пептидів.
Велика частина білка в формі пептидів і вільних амінокислот всмоктується активним транспортом в порожній кишці. За сучасними оцінками, приблизно дві третини (30-75%) азоту всмоктується у вигляді пептидів [20]. Багато амінокислоти всмоктуються в кишечнику, в основному, у формі пептидів, а не як вільні амінокислоти [13, 14]. Вільні амінокислоти переносяться специфічними системами активного транспорту, в той час як пептиди мають самостійні механізми всмоктування [12-14].
Фактичні дані вказують на те, що при деяких захворюваннях, таких як білково-енергетична недостатність і целіакія, порушується всмоктування амінокислот, але пептиди всмоктуються нормально [8, 22, 23]. Є дані про пряме всмоктування більших нерозщеплених пептидів [22]. В огляді механізмів всмоктування білка в кишечнику описуються два потенційних шляху всмоктування пептидів - чрезклеточном і параклеточном (міжклітинний) [13, 20]. При чрезклеточном всмоктуванні пептиди проникають в кров через мембрани ворсинок, використовуючи такі механізми: транспортні системи з участю молекул-переносників, водні пори, дифузію через ліпідні ділянки в мембранах і пиноцитоз. Чрезклеточном шлях - основний шлях всмоктування пептидів. При параклеточном всмоктуванні молекули пептидів можуть проходити між ворсинками стінки кишечника, можливо, в тих точках, де є дефекти. Підвищенню всмоктування азоту у хворих з порушеннями роботи шлунково-кишкового тракту може в значній мірі сприяти харчування на основі пептидів, що припускає використання механізмів переносу як амінокислот, так і пептидів.
Таким чином, основними показаннями для призначення полуелементние сумішей в терапевтичній практиці є захворювання органів травлення, асоційовані з метаболічним синдромом, діареєю, порушеннями функції підшлункової залози, недостатністю харчування, ранній післяопераційний період, пов'язаний з оперативними втручаннями на органах шлунково-кишкового тракту, а також з ослабленою імунною системою, білково-енергетичної недостатністю.
Одними з сучасних полуелементние продуктів, використовуваних у пацієнтів із захворюваннями органів травлення, слід виділити поживні суміші «Пептамен Юніор» (Peptamen Junior®) для дітей з 1-го року до 10 років і для осіб, старше 10 років, - «Пептамен» ( Peptamen®), які можуть використовуватися як для перорального, так і ентерального зондового харчування.
Білковий компонент сумішей технологічно створений на основі пептидів (олігопептидів, отриманих при гідролізі сироваткових білків).
Сироватковий білок має високу поживну цінність і відрізняється великим вмістом незамінних амінокислот.
Порівняння вмісту амінокислот в сироватковому білку Пептамен з нормами, рекомендованими ФАО / ВООЗ (ФАО - Продовольча і сільськогосподарська організація ООН (Food and Agriculture Organization), свідчить на користь цієї суміші на основі пептидів [19].
При порівнянні ефектів сумішей на основі гідролізатів молочних білків і амінокислот, що мають один і той же амінокислотний склад, зазначено, що по живильній цінності пептидная дієта перевершувала амінокислотну. Це можна пояснити тим, що пептиди більш рівномірно всмоктуються і мають більш однорідний склад на момент доставки їх до тканин, тоді як амінокислоти засвоюються ними нерівномірно. Відмінності в кінетиці амінокислот, мабуть, і обумовлюють більш низьку поживну цінність харчування на їх основі. Харчування на основі пептидних сумішей також є хорошим джерелом цистеїну. Цистеїн - попередник глютатиона, що є в організмі головним антиоксидантом. Глютатіон грає ключову роль у знешкодженні чужорідних речовин і нейтралізації молекул реакційноздатного кисню і вільних радикалів [18, 28, 32] Вільні радикали беруть участь в окислювальному стресі, яке тягне за собою за собою загибель клітин і пошкодження тканин. Глютатіон, який синтезується в печінці, є трипептид, що складається з глутамату, гліцину і цистеїну. Оскільки концентрація цистеїну в печінці нижче, ніж концентрація двох інших амінокислот, цистеїн обмежує швидкість виробництва глютатиона. Тому надходження з їжею достатньої кількості цистеїну буде сприяти утворенню глютатиона і, отже, посилення антиоксидантного захисту організму [18, 28] Дані за змістом цистеїну в звичайних харчових білках наведені в таблиці [18].
З даних табл. видно, що найкращим із зазначених білкових джерел цистеїну, використовуваних в сумішах для ентерального харчування, є сироватковий білок.
Пептидная дієта також надає благотворну дію на роботу печінки. Наслідками порушення роботи печінки можуть бути зниження імунної функції, ефективності переробки ендогенних продуктів обміну речовин і здатності організму до синтезу життєво важливих білків. Наявні на сьогодні дані свідчать про те, що пептидная дієта ефективніше підтримує роботу печінки і, отже, сприяє вісцеральному синтезу білків. Вісцеральний білковий статус оцінюють шляхом вимірювання концентрацій окремих транспортних білків, синтезованих в печінці (альбуміну, трансферину і преальбуміну), рівень яких, як було показано, відображає нутрітивного статус організму в цілому.
Жировий склад суміші Пептамен представлений середньоланцюговими і довголанцюгових триглицеридами (50% medium chain triglycerides (МСТ), 50% long chain triglycerides (LCT)), що покращує засвоєння суміші в шлунково-кишковому тракті, а також дозволяє призначати в ранні терміни після операцій, в тому числі на шлунково-кишковому тракті, при обмеженому засвоєнні жирів у пацієнтів в критичних станах з порушеннями функції травної системи. Всмоктування МСТ не вимагає додаткових ферментативних зусиль, що забезпечує функціональний відносний спокій печінки і підшлункової залози. До складу жирового компонента входять есенціальні жирні кислоти (лінолева і альфа-ліноленова), що дозволяє домогтися максимального засвоєння суміші при хорошій енергетичної забезпеченості. У сумішах містяться L-карнітин, необхідний для повноцінного засвоєння жирних кислот, і таурин - есенціальна амінокислота для хворих, які отримують інтенсивну терапію.
Вуглеводний компонент сформований сумішшю мальтодекстрин з різним декстрозних еквівалентом (ступенем гідролізу). Таке співвідношення вуглеводних компонентів забезпечує невисоку осмолярність (280 мОсм / л) і хороші органолептичні властивості продукту. Суміш має збалансований вітамінно-мінеральний склад, що робить можливим її застосування протягом тривалого часу. До теперішнього часу проведено цілий ряд клінічних досліджень, присвячених вивченню ефективності застосування суміші Пептамен (Peptamen®) в якості лікувального харчування у різних категорій хворих. В роботі McClave SA et al. була показана безпеку і ефективність дієти на основі пептидів сироваткового білка при гострому панкреатиті [24]: Пептамен, що вводиться через худу кишку, настільки ж ефективно, як і парентеральне харчування, знімав стрес, викликаний панкреатитом. У групі Пептамен відзначена тенденція до зниження тривалості перебування в стаціонарі і відділенні інтенсивної терапії, а також тривалості періоду до переходу до фізіологічного прийому їжі і відновлення нормального рівня амілази. У хірургічних хворих, які отримували Пептамен [18], відзначено статистично значуще поліпшення показників концентрації преальбуміну і холестерину і рівня трансферину. А у хворих, оперованих на черевної порожнини [32], периферична біодоступність амінокислот була достовірно вище і більш гомогенної на пептидного дієті, ніж на сумішах на основі цільних білків
В іншій роботі, присвяченій затримці випорожнення шлунка у дітей [19], було показано, що у хворих, які отримують суміш на основі сироваткового білка, відзначено зниження частоти блювоти в порівнянні з тими, хто отримував казеиновую суміш. Суміші на основі сироваткового білка знижують частоту блювоти за рахунок прискорення спорожнення шлунка.
Аналіз клінічної ефективності використання полуелементние суміші у різних груп пацієнтів з патологією шлунково-кишкового тракту вказує на результативність використання пептидних дієт, використання якої переважно для хворих з порушеннями роботи шлунково-кишкового тракту. Дані клінічних та експериментальних досліджень, в тому числі тих, в яких вивчали всмоктування азоту і кінетику, дозволяють зробити наступні висновки щодо ентерального харчування хворих з порушенням функції шлунково-кишкового тракту:
Суміші на основі пептидів перевершують суміші на основі вільних амінокислот, так як при їх переварюванні і всмоктуванні задіюються всі транспортні системи, як пептидні, так і амінокислотні, в результаті чого максимально підвищується всмоктування азоту.
Суміші на основі пептидів перевершують суміші на основі вільних амінокислот або цільних білків, так як міститься в них азот легко всмоктується і надходить до тканин в звичайній фізіологічний формі, що сприяє синтезу білків, а не катаболізму.
Таким чином, проведені дослідження з використанням суміші Пептамен (Peptamen®) у хворих з порушенням роботи шлунково-кишкового тракту показали наступні переваги пептидних сумішей:
сприяють зменшенню діареї;
добре переносяться;
сприяю швидкому випорожненню шлунка, знижуючи, таким чином, частоту відрижки і ризик аспірації;
сприяють зниженню гостроти захворювання у хворих панкреатитом;
легко всмоктується збалансована пептидная суміш забезпечує відмінне всмоктування азоту і його засвоєння;
покращують вісцеральний синтез білка;
високий вміст цистеїну сприяє поповненню запасів глютатіону;
підтримують глютатіоновая статус.
На закінчення необхідно відзначити, що використання пептидних дієт дозволяє істотно оптимізувати якість лікування пацієнтів з патологією травного тракту. Сподіваємося, що представлений огляд дозволить краще орієнтуватися педіатрам і гастроентерологів при призначенні полуелементние сумішей у дітей з різною патологією шлунково-кишкового тракту.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
Ю. В. Ерпулева, доктор медичних наук
ДКЛ № 9 ім. Г. Н. Сперанського, Москва
Купити номер з цією статтею в pdf